辅助生育等11种情况不予支付！湖南职工医保普通门诊报销范围明确_每日热文

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为加快推进职工医保普通门诊统筹政策落地，切实保障参保患者权益，5月18日，湖南省医疗保障局下发《关于加强职工医保普通门诊统筹基金使用监管工作的通知》（以下简称《通知》），《通知》进一步明确职工医保普通门诊统筹基金支付范围。

职工医保普通门诊统筹基金用于支付参保患者本人因常见病、慢性病在医保定点医药机构门诊就医与购药发生的医保政策范围内的费用。以下11种情形医药费用普通门诊统筹基金不予支付：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的，如交通事故、医疗事故，以及有第三人责任伤害等；应当由公共卫生负担的，如疾病筛查、预防接种等；健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育，以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务；参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用；参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用；非医保定点医药机构发生的医药费用；个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等；在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用；未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用；国家和我省规定不予支付的其他情形。

《通知》要求，要强化医保定点医药机构基金使用监管主体责任。各市州医保部门要引导医保定点医药机构强化自我管理，切实履行门诊统筹基金使用监管主体责任。组织开展门诊统筹政策培训，精准宣传职工医保门诊共济改革重大意义和职工医保普通门诊统筹基金使用对象、支付范围与服务流程。执行实名就医购药管理规定，通过人脸、指纹等生物识别技术，准确核验患者参保身份，防范冒名顶替欺诈骗保风险。优化内部业务流程，开放普通门诊统筹即时结报绿色通道，积极引导参保患者依法依规享受门诊医保待遇。规范门诊统筹医药服务行为，加强内部自我监管，定期开展处方点评、医保专项查房等自查自纠工作，不断提升门诊统筹基金使用效益。规范定点零售药店购药处方管理。定点零售药店依据外配处方销售药品的，外配处方需符合相关规定，需经定点医疗机构医师开具，有医师签章，处方使用人与参保人员身份要一致，并认真落实门诊处方核验工作。加快医保电子处方平台接入工作，尽快实现电子处方流转。

医保经办机构要将门诊统筹医药费用纳入医保服务协议常态化监管。强化准入退出管理，严格开展医药机构定点准入审核评估工作，未按照相关规定建立门诊信息系统、电子处方系统、进销存系统、视频监控系统、身份识别系统等基本信息系统的不予准入；严重违反服务协议规定，以及存在欺诈骗保重大风险隐患的，要按照相关规定及时暂停直至终止服务协议。

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